LA CLASSIFICAZIONE TNM DEL CANCRO MAMMARIO

La classificazione attualmente in uso è quella della quinta edizione uscita nel 1997 completata dall’“Atlante” stampato come quarta edizione nello stesso anno, mentre quella italiana è del 1998. La Classificazione TNM dell’UICC (Unione Internazionale Contro il Cancro) e quella dell’AJCC (American Joint Cancer Committee) sono identiche; peraltro la prima è presentata in una forma più concisa e maneggevole, la seconda è più discorsiva con commenti, informazioni e figure. Aspetto innovativo rispetto alla precedente edizione è quello dell’introduzione del concetto di “microinvasione” indicato come T1 mic sia come focolaio singolo che come focolai multipli (tutti però inferiori a 0.1 cm). La classificazione in uso rimarrà invariata fino al 2002, quando uscirà la 6ª edizione. È ipotizzabile che vi saranno delle modificazioni che potranno essere basate sulla valutazione del linfonodo sentinella, delle micrometastasi linfonodali e delle ITC (isolated tumor cells) presenti nel flusso ematico e/o linfatico. Si potrà avere una stratificazione pN0s se il linfonodo sentinella è negativo o pN0d se la negatività linfonodale verrà evidenziata con la dissezione ascellare; in entrambi i casi, lo stato linfonodale verrà valutato con ematossilina-eosina. Per quantro riguarda le micrometastasi, esse non devono essere confuse con le ITC anche se entrambe possono essere evidenziate con metodi morfologici (immunoistochimici) e non (citometria a flusso, ad es.). I linfonodi istologicamente negativi senza che siano state cercate le ITC verrano indicati come pN0, cui si aggiungeranno tra parentesi i simboli (i-) o (i+) in caso di assenza o di presenza di ITC se ricercate con metodi morfologici, o i simboli (mol-) o (mol+) se ricercate con metodi non morfologici ma molecolari. È da pensare che nella prossima edizione del manuale e del supplemento i linfonodi con ITC verrano classificati come sottogruppi di pN1. Il Breast Carcinoma Working Group raccomanda di aggiungere il grading nel sistema di stadiazione e sono prospettate le seguenti variazioni correlate alla differenziazione cellulare: stadio I = T1c N0 grado 1-2 stadio IIA = T1c N0 grado 3 stadio IIA = T2 N0 grado 1-2 stadio II B = T2 N0 grado 3 Altra possibile modifica riguarderà la codificazione delle categorie N che potranno essere così identificate:

pN1 = 1-3 linfonodi positivi pN2 = 4-9 linfonodi positivi pN3 ≥ 10 linfonodi positivi Un’altra classificazione alternativa delle micrometastasi linfonodali, suggerita dal WG, consiste nel codificare questi linfonodi come pN1U dove il simbolo U sta ad indicare la tecnica inusuale (unusual) impiegata per l’esame. Ancora una riflessione sull’eventuale utilizzazione dei marker tumorali e sierici per la stadiazione: i dati attualmente utilizzabili sono insufficienti ed anche se sono in corso complesse indagini a livello di “neural network” presumibilmente non saranno presi in considerazione, mentre invece vi dovrebbe essere una utilizzazione del linfonodo sentinella. In attesa di questo “futuribile” va raccomandato l’uso del TNM della 5ª edizione. Note introduttive Ciascuna sede viene descritta secondo i seguenti titoli: – norme per la classificazione con le procedure per stabilire le categorie T, N e M. Possono essere usati dei metodi aggiuntivi se aumentano l’accuratezza della valutazione prima del trattamento; – sottosedi anatomiche, – definizione dei linfonodi regionali; – classificazione clinica TNM; – classificazione patologica pTNM; – grading istopatologico G; – classificazione R; – raggruppamento in stadi; – sommario. La classificazione è usata solo per i carcinomi. Vi deve essere la conferma istologica del tumore. La sottosede anatomica di origine deve essere segnalata, ma non è considerata nella classificazione. Nel caso di tumori multipli simultanei in una mammella, viene classificato quello con il T più elevato. Tumori multipli bilaterali simultanei vanno classificati indipendentemente per permettere la divisione dei casi secondo l’istotipo. Le procedure per stabilire la definizione delle categorie T, N e M sono le seguenti: – Categorie T: esame clinico e diagnostica per immagini, ad esempio mammografia; – Categorie N: esame clinico e diagnostica per immagini; – Categorie M: esame clinico e diagnostica per immagini.

Sedi anatomiche 1. Capezzolo (C50.0) 2. Parte centrale (C50.1) 3. Quadrante supero-interno (C50.2) 4. Quadrante infero-interno (C50.3) 5. Quadrante supero-esterno (C50.4) 6. Quadrante infero-esterno (C50.5) 7. Prolungamento ascellare (C50.6) Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono: 1. ascellari (omolaterali): linfonodi interpettorali (di Rotter) e linfonodi lungo la vena ascellare e le sue tributarie, che possono essere divisi nei seguenti livelli: a) I livello (ascella inferiore): linfonodi laterali rispetto al margine laterale del muscolo piccolo pettorale; b) II livello (ascella media): linfonodi situati tra i margini mediale e laterale del muscolo piccolo pettorale e linfonodi interpettorali (di Rotter); c) III livello (apice dell’ascella): linfonodi mediali rispetto al margine mediale del muscolo piccolo pettorale compresi quelli indicati come sottoclavicolari, infraclavicolari o apicali; Nota: i linfonodi intramammari sono considerati linfonodi ascellari. 2. mammari interni (omolaterali): linfonodi situati negli spazi intercostali lungo il bordo dello sterno sulla fascia endotoracica. Ogni altra metastasi linfonodale è codificata come metastasi a distanza (Ml), inclusi i linfonodi sopraclavicolari, cervicali, o mammari interni controlaterali. Classificazione clinica TNM (V edizione 1997) La classificazione è riportata per i tumori primitivi nella tabella 22, per i linfonodi regionali nella tabella 23 e per le metastasi a distanza nella tabella 24. Classificazione patologica pTNM pT – Tumore primitivo Per la classificazione patologica è necessario l’esame del carcinoma primitivo senza che vi sia tumore macroscopico sui margini di resezione. La classificazione pT è possibile se vi è solo tumore microscopico su un margine. Le categorie pT corrispondono alle categorie T.

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